非医保用药，保险公司不能证明用药的合理性的保险公司不免责 作者：秦秀亮     时间：2024-02-23    来源：互联网

基本案情：

2022年8月1日18时27分，原告李某驾驶电动自行车，行驶至绍兴市柯桥区华舍街道越州大道与纺都路口地方时，不按交通信号灯通行，与由被告包某左转弯驾驶车牌号为×××小型客车发生碰撞，造成原告李某受伤及车辆损坏的道路交通事故。该事故经绍兴市公安局柯桥区分局交通警察大队认定，原告李某负主要责任，被告包某负事故次要责任。原告李某产生医疗费67，758.76元等损失，原告李某损失未得到赔偿，遂成讼。

被告包某辩称，1．对原告李某诉称的交通事故基本事实及责任认定无异议。2．我为×××小型客车在被告人保公司投保了交强险及保险金额为200万元的商业第三者责任险，故原告李某的损失应由保险公司负责赔付，请求依法判决。

被告人保公司辩称，1．对本次交通事故的发生经过、责任认定无异议。×××小型客车在我司投保交强险及保险金额为200万元的商业第三者责任险，本次事故发生在保险期间内。2．原告李某主张的医疗费为67，758.76元，但经我司核实，原告李某有效发票的金额为66，528.76元，其中超医保用药和不合理用药共计8668.76元，我司不予认可......

法院裁判：

被告人保公司辩称原告李某医疗费有效发票的金额为66，528.76元，其中超医保用药和不合理用药共计8668.76元，不予认可。经查，首先，被告人保公司辩称的有效发票的金额为66，528.76元是因为没有将原告李某购买人血白蛋白1230元计算在内，该药原告李某虽无医嘱，但为治疗所必需，应一并纳入医疗费之中。其次，关于被告人保公司提出的超医保用药和不合理用药的问题，对此，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（2020年12月23日修正）第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”现被告人保公司提供的药品清单系自己统计制作，并不能以此证明原告李某支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，被告人保公司该项抗辩理由，依据不足，遂，法院判决保险公司全额赔偿原告李某医疗费。

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